Dr. Fernando Arroyo Arellano

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Central

Sociedad Latinoamericana de Tiroides - International College of Surgeons

Quito - Ecuador

Hay pocos temas en Cirugía que hayan suscitado a lo largo del tiempo tanta controversia como el manejo del nódulo tiroideo, el cual por otro lado es más bien común: diferentes estudios demuestran una prevalencia de nódulos a la palpación del 4 al 7% en la población general (en Ecuador en la época en que había deficiencia de yodo hasta un 40% de la población general podía tener bocio nodular) .La incidencia de malignidad en un nódulo solitario puede estar entre el 10 y el 30% ( 13 % en nuestros estudios en Ecuador) aunque se ha establecido que el cáncer tiroideo , a pesar de ser la neoplasia endocrina mas frecuente , es poco común entre todos los tumores .

La punción aspiración con aguja fina ( PAFF) es seguramente el estudio con mejor relación costo efectividad, para el diagnóstico de benignidad o malignidad en un nódulo tiroideo. La sensibilidad y especificidad en manos de personal entrenado son muy altas lo que la ha convertido en el “gold standard” para el diagnóstico de cáncer tiroideo. Otra herramienta útil es el ultrasonido que puede dar datos sugestivos de malignidad como : apariencia sólida hipoecoica, márgenes irregulares, patrón vascular intranodular y microcalcificaciones. Su papel es mas relevante en los nódulos no palpables , en los que se puede hacer una PAAF guiada por ecografía especialmente si hay datos clínicos como antecedentes de irradiación en cuello en la infancia o adolescencia. cáncer tiroideo en la familia, etc .

Importantes avances en el diagnóstico se están haciendo desde el punto de vista genético: Saggiorato postula que las limitaciones de la PAAF para distinguir adenomas de carcinomas foliculares , pueden ser superadas con la determinación de la neoexpresión citoplásmica de galectina 3 en las mustras citológicas o histológicas . Su efectividad diagnóstica en estos casos ha sido del 90% y su uso correcto mejoraría mucho la certeza del diagnóstico preoperatorio en lesiones foliculares. Finley y colaboradores han identificado una base molecular para diferenciar tumores benignos de malignos , pues los últimos demostraron tener diferente pertfil de expresión genética. La sensibilidad para el diagnóstico de carcinoma con estos estudios fue de 93% con una especificidad de 100%.

Para el cáncer tiroideo diagnosticado, indudablemente el pilar del tratamiento es la cirugía . Durante mucho tiempo hubo controversia sobre la extensión de la resección inicial en tumores diferenciados, pero poco a poco se ha ido llegando a un consenso mayoritario, que coincide con lo que ha sido nuestra conducta habitual, de hacer tiroidectomia total (TT) o casi total (TCT). Grant reportó 14% de recurrencia local a 20 años en pacientes con cáncer papilar de riesgo bajo que se sometieron sólo a lobectomía mas itsmectomia , comparados con solo 2% de recidiva en los que recibiron TT como cirugía primaria. Las ventajas de la TT son :elimina los focos tumorales contralaterales que son muy frecuentes, evita la alta mortalidad de los pacientes que sufren una recurrencia local, permite utilizar I 131 post operatorio y hacer el seguimiento con dosificación de tiroglobulina (TG) y suprime el riesgo de desdiferenciación histológica de remanentes tiroideos . En el seguimiento postoperatorio juega papel fundamental la terapia sustitutiva supresora con levotiroxina y la monitorización con rastreos de cuerpo total , ecografía, Rx tórax ,TAC, etc y determinación periódica de TG y anticuerpos antitiroideos

Entre las novedades que han surgido, algunas con plena aplicación actual y otras con potencial utilidad a futuro está el uso de TSH recombinante , útil entre otras cosas para no suspender la levotiroxina mientras se hacen los rastreos , evitando las molestias del estado hipotiroideo. La tomografía por emisión de positrones ( PET scan) con 18 fluordesoxiglucosa es un estudio muy útil cuando se encuentran niveles de TG altas sin que los análisis habituales indiquen la localización . Las técnicas de biología molecular moderna como la reacción en cadena de polimerasa por transcripción reversa pretenden detectar células cancerosas circulantes en sangre periférica a traves de la TG mRNA, con la ventaja de evitar la interferencia con los anticuerpos.

Uno de los temas de mayor proyección futura en cáncer tiroideo es la terapia génica, en cualquiera de sus tres variedades: a) terapia génica correctiva , que persigue restaurar la función de un gen borrado o mutado ( usualmente un gen supresor tumoral) o bloquear los efectos de un gen promotor de crecimiento celular anormal ( es decir un oncogen) . Ejemplos son la restauración de la proteína p53 o del Gadd45y o la expresión del HMGI(Y) ; b) terapia génica citoreductiva, cuya finalidad es ofrecer un gen exógeno que favorezca muerte celular o permita la aplicación de agentes citotóxicos como sucede con la transferencia del gen del symporter sodio-yodo (NIS) seguida por terapia con I 131 y ; c) terapia génica inmunomoduladora ,que induce la expresión de un gen como IL2 o IL 12 que aumenta la respuesta inmune ante los tejidos tumorales .

Quito, Octubre 2006